Dítě A nemělo štěstí. Narodilo se s vážnou vadou, kvůli kterému se nedožije více než dvou let. Komplikovaný lékařský zákrok mu může život prodloužit, je ale rizikový a značně drahý. I v případě úspěchu pravděpodobně zůstane částečné mentální postižení.

Mladík B žil do svých dvaceti let naplno. Byl fyzicky zdatný, milovník nebezpečí a extrémních sportů. Jednou se ale na skále špatně zajistil, spadl a těžce se pochroumal. Nyní je sice mimo bezprostřední nebezpečí, ale jeho návrat do běžného života vyžaduje sérii operací a nákladnou následnou péči.

Organismus význačného vědce C si krátce po šedesátých narozeninách řekl, že nadále nehodlá snášet nedostatek odpočinku, tučnou stravu a spoustu cigaret. Vědci nyní hrozí úmrtí na choroby, kterým se říká civilizační, a jen značně drahá léčba mu může přidat ještě pár let.

Naše modelové osoby A, B a C se staly klienty zdravotnictví, financovaném z veřejného pojištění. Společné mají to, že existuje medicínské řešení jejich potíží, je však příliš drahé. Předpokládejme, že jen jednomu z nich zvládne systém léčbu uhradit. Jak ho vybrat?

Rozhodování jako je toto, jen mnohem komplexnější, tíží zdravotnické ekonomy od chvíle, kdy se začaly rozevírat nůžky tím, co je medicínsky možné, a tím, co si může veřejné zdravotnictví dovolit. Následkem omezených zdrojů je nutno volit, kdo péči dostane a kdo se ocitne mimo hru. O této skutečnosti se zatím málo ví a málo píše, jedná se však o fascinující oblast veřejné politiky. Je lepší vydat peníze na léčbu chorob, nebo na prevenci, aby bylo chorob méně? Platit běžné, nepříliš účinné léky mnoha lidem, nebo náročné zákroky pár těžce nemocným? Zaměřit se především na prodloužení života nebo na zlepšení jeho kvality?

V průběhu hledání spravedlivé metody se vyzkoušelo mnoho zajímavých přístupů, z nichž alespoň některé stojí za to předvést na našem modelovém případě zmínku.

Začít je třeba alokací pomocí "neviditelné ruky trhu", kdy se dostupnost a kvalita péče odvíjí od schopnosti pacienta platit. Tento přístup, kterým se do značné míry řídí zdravotnictví v USA, v Evropě naráží na pojetí zdraví jako veřejného statku, který by měl být stejně dostupný všem. Přesto je však třeba brát tento přístup v potaz, neboť pro některé lidi je zdraví větší hodnotou než pro jiné a pro jeho udržení jsou ochotni obětovat více. I kdyby tedy byla alokace podle toho, kdo více zaplatí, právním řádem zcela vyloučena a oficiálně neexistovala, udrží se vždy alespoň částečně, v podobě neformálních plateb za přednostní služby (záměrně se vyhýbám pojmu "úplatek", který je ve zdravotnictví poněkud sporný). Konec konců, jde-li jednotlivci o zdraví jeho samého nebo rodinného příslušníka, jde často vše stranou. To je možná odsouzeníhodné, ale též pochopitelné. Z našich modelových osob A, B, C, by byl tedy skoro určitě zvýhodněn ten, mezi jehož blízkými by se našel dostatek kapitálu, včetně toho sociálního v podobě "dobrých známých".

Předpokládejme však systém fungující bez úplatků a zkusme hledat ospravedlnitelnější kritéria. Tím, které napadne skoro každého, je věk. Starý člověk si už užil života, přednost v léčbě by měla být dána mladším. U starého člověka lze patrně očekávat při stejných nákladech menší pravděpodobnost léčebného efektu. Podle tohoto kritéria by tedy dostala přednost léčba dítěte A, snad i mladíka B. Nicméně, kde je psáno, že zrovna u nich bude léčba úspěšná a u starého pana C ne? Pan C dokonce může přežít déle než A či B. Tento přístup může být snadno napaden jako diskriminace na základě věku. Přesto se však přílišné stáří jako vylučující kritérium místy v zdravotnickém plánování objevuje.

Jinou možností, opět značně spornou, kritérium přínosu pro společnost. Vezměme si finanční přínos jedince: Pokud bude zachráněn mladík B, bude třicet let vydělávat a platit daně. Pan C je před důchodem a bude pracovat již pouze chvíli. Dítě A, vzhledem k neodstranitelnému mentálnímu postižení, nebude vydělávat vůbec a pouze zatíží sociální systém. Existuje i jiný pohled: Pan C platil daně celý život a přispěl tak na zdravotnictví nejvíce, má tedy na pomoc největší nárok. Navíc je vědec a než odejde na odpočinek, může vynalézt něco nadmíru užitečného. Jak je vidět, toto kritérium je velmi subjektivní.

Zkusme další kritérium, zásluhy o vlastní zdraví. V solidárním systému platí, že každý, kdo se chová ke svému zdraví macešsky, neškodí jen sobě, ale zatěžuje cenou své léčby i ostatní. Proto je třeba dát přednost těm, kteří si zdraví chrání. Mladík B si úraz způsobil zbytečným hazardem při extrémním sportu, půjde na konec fronty. I když, neškodil si vlastně víc pan C svými nezdravými návyky a nedostatkem pohybu?

Přístup ke zdravotní péči má být rovný, ostatně bylo by dost těžké vytvořit pravidla pro určení, co je již nezdravé, tedy "trestné" jednání. Bylo by to braní drog? Alkohol a kouření? Konzumace uzenin, stresující zaměstnání, vrcholový sport? Ze zahraničních průzkumů však vyplývá, že pokud je nějaká forma přídělového systému nutná, zásluhové kritérium by veřejnost snášela nejlépe. Poměrně často se objevuje argument, že je nespravedlivé léčit kuřáky a narkomany na úkor lidí, kteří si své zdraví takto sami nepoškozují. Snad by bylo možné, aby riskantní chování alespoň ovlivňovalo výši placeného zdravotního pojištění.

Poněkud propracovanější metoda se objevila rámci britské National Health Service. Kritériem je, doslova přeloženo, množství získaných "let života upravených podle kvality" (Quality Adjusted Life Years, QALY). Princip této metody je jednoduchý: Rok života při plném zdraví odpovídá jednomu bodu QALY, rok života s nemocí či s postižením má, v závislosti na snížení jeho kvality, hodnotu přiměřeně nižší. Smrt má hodnotu 0, rok utrpení horšího než smrt by byl hodnocen záporně. Přednost dostane taková léčba, která při nejnižších nákladech přinese perspektivu nejvíce bodů QALY. Jsou-li preferovány zákroky s nejlepším poměrem cena-QALY, lze říci, že jsou omezené zdroje zdravotnictví využity nejefektivněji, dochází k největšímu zlepšení zdraví obyvatelstva.

Vadou této metody je ovšem to, že je pouhým matematickým vyjádřením subjektivního hodnocení. Problémem je právě bodování "kvality" života. Mnohým může připadat pár let aktivního života jako hodnotnější než několik desítek let na lůžku u televize, to však nemusí být nezpochybnitelnou pravdou. Z našich modelových pacientů tato metoda též značně znevýhodnila dítě A; vzhledem k jeho mentálnímu postižení by rok jeho života nikdy nenabyl hodnotu celého bodu, neboť by patrně nebyl považován za plnohodnotný. Je velmi sporné, zda máme právo posuzovat kvalitu života jiných a zda je při tom vůbec možné dosáhnout objektivity.

Metoda QALY byla od počátku předmětem kritiky, která se týkala mimo jiné i toho důvodu, že nelze porovnávat záchranu života s pouhým zlepšením kvality zdraví. Jedna z navrhovaných alternativ proto vychází z předpokladu, že největším úspěchem, kterého je možno dosáhnout, je záchrana života mladého člověka a jeho návrat k plnému zdraví. To je dáno jako kritérium. "Hodnota" každého zákroku se určí podle toho, do jaké míry se jeho přínos blíží tomuto kritériu. To však lze napadnout opět odkazem na diskriminaci z důvodu stáří: aplikace této metody by znamenala, že v konkurenci mladíků jako je B nemají staří lidé jako pan C nárok na jakoukoliv náročnější péči.

Patrně nejspravedlivější by bylo nepokoušet se přidělování zdravotní péče řídit a ponechat vše náhodě. Nárok na péči by tak získali buď ti, kteří přišli dříve, nebo by byl přidělen losem. To však není vhodné, neboť by docházelo k zjevně neefektivnímu využití zdrojů, které by nebylo pro veřejnost únosné. V našem modelovém případě by tak mohly být zdroje použity například pro léčení pana D, který se po několika sebevražedných pokusech nachází v kritickém a i při nejlepší snaze nezvratném stavu, zatímco A, B i C by byli ponecháni osudu, protože přišli později.

Řešením není ani více peněz pro zdravotnictví. Bylo by sice krásné, kdyby stát místo zbrojení či různých pochybných projektů vynakládal několikanásobně více peněz na naše zdraví, náš problém by to však pouze posunulo na vyšší úroveň. Tvrdí se, že zdravotnictví může spotřebovat sebevíce peněz, ale možnosti medicíny jsou takové, že budou stále existovat postupy, které nebude schopno poskytnout všem a všude.

Otázkou do diskuse je, zda je správné, aby o přidělování péče rozhodovali sami lékaři. Současný systém financování zdravotnických zařízeních je k tomu do značné míry nutí, lékař musí mnohdy volit, zda poskytovat nejlepší dostupnou péči či udržet své zdravotnické zařízení v "černých číslech". Alokace zdrojů ostatně nepatří do oboru medicíny, ale spíše ekonomie. V lepším souladu s etikou lékařského povolání by bylo nechat lékaře, aby nabízeli co nejlepší péči všem nemocným, a nezatěžovat je povinností určovat, který zákrok je či není efektivní. Pravidla pro alokaci zdrojů ve zdravotnictví by měli tvořit sami pojištěnci, byť prostřednictvím zdravotních pojišťoven. Konkrétní pacient by měl mít jednak kontrolu nad dodržováním těchto pravidel, jednak snadný přístup k většímu množství nebo jinému druhu péče, než mu dle pravidel náleží, bude-li ochoten nést zvýšené náklady.

Aby pravidla pro přidělování péče nebyla napadnutelná pro diskriminaci, měla by se opírat o pokud možno objektivní kritéria, byť tento požadavek není splnitelný zcela. Takovými kritérii by přitom neměla být "politická průchodnost" přidělování, tedy to, že přednost má je skupina pacientů s nejhlasitějšími zástupci a s nejlepším přístupem do médií. Nemělo by též být plýtváno penězi na neléčitelné stavy jen proto, že jsou obecně známé, veřejnost se jich obává a požaduje, aby se s nimi "alespoň něco dělalo". Tím méně by se měla alokace řídit podle schopností a štědrosti lobbystických skupin. Nalézt absolutně spravedlivé řešení patrně není možné. Je však třeba hledat alespoň řešení transparentní, které dá každému pocit právní jistoty a zároveň bude efektivní.