Hodnocení dostatečnosti poučení do značné míry závisí na tom, zda právo považuje za primární hodnotu zdraví pacienta či jeho svobodnou vůli 1 . Lékař, jako odborník, je zpravidla schopen činit kvalifikovaná rozhodnutí o tom, co je prospěšné pro zdraví pacienta. Na druhou stranu, jen pacient sám může rozhodnout na základě svých životních preferencí, jaký postup pro něj je či není přijatelný.

Je samozřejmé, že ve většině případů nebudou tyto hodnoty ve střetu, pacientova svobodná vůle bude podstoupit takový zákrok, který bude medicínsky nejprospěšnější pro jeho zdraví. Pokud však nejefektivnější způsob léčby bude z jakéhokoliv důvodu pro pacienta špatně přijatelný a po jeho provedení se dozví, že existovala možnost jiná, méně efektivní, ale například příjemnější, spojená s jiným druhem rizik nebo s kratší dobou pracovní neschopnosti apod., vznikne otázka, zda měl právo o takové možnosti vědět.

Jedním přístupem je, že z medicínského hlediska nemělo smysl poučovat pacienta o dalších možnostech, stejně neexistoval důvod, proč by měl pacient volit jinak. Pokud jde čistě o boj s nemocí, o nejefektivnější obnovení pacientova zdraví, celé poučování a souhlas vypadá jako pouhá zdržující formalita. Pacientův souhlas s objektivně nejlepším řešením lze předpokládat, neboť každý se přece chce co nejdříve uzdravit.

Existuje však i odlišný přístup, podle kterého by svoboda pacienta, již tak dost narušená nemocí, která pacientovi brání v mnoha aktivitách a činí jej závislým na péči ostatních, neměla být ještě dále ohrožována tím, že po čas nemoci bude pacient omezen ve svém právu rozhodovat o tom, co se s ním bude dít. Lékař se naopak musí snažit jeho svobodu, narušenou nemocí, co nejvíce obnovit. Zde nejde pouze o boj s chorobou, lékař nehájí pouze abstraktní hodnoty života a zdraví, ale spokojenější život a lepší zdraví svého pacienta. Lékař nebojuje s nemocemi obecně, bez ohledu na to, co si o tom myslí pacient, bojuje s konkrétní nemocí konkrétního pacienta, a to ve spolupráci s ním, s úctou k jeho osobnosti a k hodnotám, které zastává 2 . Je dokonce možné, že pacient nebude chtít být vyléčen, neboť by to zasáhlo zájem, který on považuje za přednější.

Právo pacienta rozhodovat o provedení toho či onoho zákroku je dnes obecně uznávané, jeho vyjádřením je pravidlo, že lékařský zákrok lze provést pouze se souhlasem pacienta. Pokud však souhlasu nepředchází dostatečné poučení, stává se z něj pouhá formalita, neboť již není chráněno pacientovo právo volby - kdo nezná alternativy a rizika, nemůže zhodnotit, co je pro něj dobré a svobodně si to zvolit. Má-li být tedy uznáno a chráněno pacientovo právo volby (včetně práva na "špatnou" volbu, resp. volbu nerozumnou z medicínského hlediska, ale odůvodněnou například pacientovým přesvědčením, zaměstnáním či rodinnými podmínkami), musí souhlasu předcházet dostatečné poučení. Nestane-li se tak, bude souhlas neplatný, protože není "informovaný" (pacient neví, s čím souhlasí), provedený zákrok se stane protiprávním a za jeho možné nepříznivé následky bude pacientovi náležet náhrada škody 3 .

Co je dostatečným poučením?

Pokud je jediným nebo rozhodujícím kritériem zdraví pacienta, soudy budou vycházet při hodnocení dostatečnosti poučení z toho, co je vhodné z medicínského hlediska. Zde jsou možné v zásadě dvě varianty:

1) V krajním případě se za měřítko dostatečnosti poučení považuje subjektivní názor konkrétního lékaře, který měl povinnost poučení poskytnout. "Dostatečným" poučením je tedy takové poučení, o kterém se konkrétní lékař domnívá, že je dostatečné. Při existenci informační asymetrie ve vztahu lékař-pacient to znamená, že lékař prakticky rozhoduje za pacienta, jehož právo souhlasit či nesouhlasit se stává formalitou. Pacient se totiž zpravidla rozhodne pro ten postup, o kterém je lékařem poučen, protože se o možnosti jiného postupu vůbec nedozví. Poučení tak přestává být základem pro pacientovo právo volby, je degradováno prakticky na informaci, co se s pacientem v následujících dnech bude dít. Tento přístup není aplikován prakticky v žádném státě s rozvinutým medicínským právem. Ponechává totiž pouze na úvaze lékaře, co pacient potřebuje nebo nepotřebuje vědět, je extrémně paternalistický. Pacientovo právo vědět se při aplikaci tohoto přístupu stává prakticky nevymahatelným.

2) Měřítkem dostatečnosti poučení je obecně uznávaná medicínská praxe. Nejedná se tedy již o subjektivní názor jednotlivého lékaře, nýbrž o převládající názor lékařské komunity. Jedná se tedy o jakýsi lex artis platný pro oblast poučení 4 . Lékař je povinen provést takové poučení, které by na jeho místě provedl jakýkoliv jiný "rozumný", průměrně pečlivý lékař. Tento přístup je rozšířenější, pomalu se od něj však upouští. Je totiž v zásadě stejně paternalistický jako ten předchozí, rozdíl je pouze v tom, že o dostatečnosti poučení místo konkrétního lékaře "rozhoduje" lékařská profese jako celek. Pacient tak nemá právo vědět více, než "lékaři obecně" uznají za vhodné v takovém případě sdělit. Výhodou tohoto přístupu je, že pacient dostane přesně takové informace, které jsou na základě poznatků lékařské vědy vhodné pro jeho uzdravení a nedostane ty, které mohou jeho uzdravení bránit.

Pokud je hlavním kritériem pro hodnocení pacientova svoboda rozhodování, nabízejí se další dvě možnosti, které se vyznačují tím, že při posuzování dostatečnosti poučení je východiskem osoba pacienta. Na rozdíl od obou předchozích řešení se nyní vychází z toho, že pacientovo právo znát podrobnosti o svém stavu a finálně rozhodovat o další léčbě má přednost před ochranou jeho zdraví. Pokud to bude nutné pro pacientovo svobodné rozhodování, musí lékař pacientovi poskytnout též informace, které jej mohou negativně psychicky ovlivnit, případně které mohou vést k tomu, že pacient odmítne nejefektivnější léčbu a zvolí nějakou jinou, méně smysluplnou, nicméně pro něj přijatelnější.

3) První z možností je objektivní standard, při kterém se vychází z toho, jaké poučení by ke svému rozhodování potřeboval průměrný, "rozumný" pacient. "Rozumný" pacient není konkrétní osoba, jedná se o určitou právní 5 pomůcku, která má sloužit jako měřítko k posuzování jednání ostatních (Kdyby byl tento "rozumný pacient" konkrétní osobou, jednalo by se o zcela průměrného člověka, s průměrným zájmem o věci týkající se jeho zdraví, průměrně ochotného přijímat riziko, průměrně vzdělaného a inteligentního 6 , který v daném případě rozhoduje na základě svého nejlepšího přesvědčení). Nevýhodou tohoto přístupu je, podobně jako u předchozího, to, že konkrétnímu pacientu není dopřáno plné právo na vlastní názor a volbu, nýbrž jsou mu vnucovány priority "rozumného" člověka, pacient se tedy nemá právo lišit v názoru, případně mít špatný či nekonformní názor. V případném soudním sporu se tak musí prokázat, že poskytnuté informace nejenže nestačily k plnému zvážení situace konkrétnímu pacientovi, ale nestačily by ani průměrnému, "rozumnému" pacientovi. Proto, i když má konkrétní pacient například panický strach z toho, že zůstane po operaci paralyzován, a chce proto vědět i o naprosto zanedbatelném riziku paralýzy, nebude mít na takovou informaci nárok, protože běžného pacienta by tak malé riziko nezajímalo a při rozhodování by jej vůbec neovlivnilo. Jindy může tento přístup vést k faktickému odepření poučení, například u pacienta s velmi nízkou inteligencí, který není schopen pochopit informace podané způsobem, který by stačil člověku normálně inteligentnímu.

Tento přístup však usnadňuje určení, co vše má být obsahem poučení. Lékař nemusí složitě zjišťovat, co by chtěl vědět konkrétní pacient. Nemusí znát jeho priority, filozofické přesvědčení a zvláštnosti, kterým by bylo třeba přizpůsobit obsah poučení. Stačí sdělit takové informace, které požaduje průměrný pacient, na což mohou být vytvořeny směrnice.

4) Poslední variantou je subjektivní standard, při kterém je dostatečnost poučení hodnocena podle toho, zda konkrétní pacient dostal všechny informace, které by mohly mít vliv na jeho rozhodování, vzhledem k jeho individuálním preferencím 7 . Zpravidla se aplikuje tak, že pacient dostane jako základ takové poučení, které by stačilo průměrnému pacientovi, obohacené o informace, které jsou významné přímo pro něj, na základě jeho zvláštností, které jeho lékař zná (resp. které by měl znát). Výhodou je, že tato varianta dokonale chrání pacientovo právo na sebeurčení, protože nejlépe zajišťuje informovanost, a tedy svobodu, jeho rozhodování.

Nevýhodou tohoto přístupu jsou obtíže spojené s dokazováním. Existuje riziko, že v soudním sporu, který následuje až po zákroku (zpravidla po takovém, při němž se zhmotní některé z rizik a dojde ke zhoršení zdravotního stavu) pacient využije možnosti zpětného hodnocení a bude tvrdit, že kdyby byl býval dostatečně poučen, byl by se rozhodl pro jiný postup nebo by léčbu zcela odmítl. Vzhledem k tomu, že kritéria "dostatečnosti" jsou zde subjektivní (nalézají se ve "vnitřní sféře" pacienta), je pro soud velmi těžké zjistit, zda v době udělení souhlasu (tedy před zákrokem) by ani žádné další informace pacienta nepřiměly souhlas odmítnout.

Otázka, který z přístupů má být uplatňován, zpravidla není vyřešena zákony. Ve většině států připadá hodnocení dostatečnosti poučení soudům, které při něm vycházejí zejména z obecných právních zásad. V posledních desetiletích lze pozorovat ústup od profesionálních standardů (tedy těch, kdy o rozsahu poučení rozhoduje lékař, viz výše ad 1 a 2), soudní rozhodnutí se spíše přiklánějí k řešením, kdy se obsah poučení řídí potřebou zachovat autonomii konkrétního pacienta (zejména přístup ad 4). Naše soudy se těmito otázkami zatím příliš nezabývaly. Vzhledem k tomu, že náš právní řád vychází z podobných hodnot jako právní řády západoevropských zemí, lze očekávat, že vývoj u nás bude podobný.

Jak má tedy lékař postupovat, aby obstál v případném soudním řízení? Minimálním požadavkem je poučit pacienta alespoň tak, jak by to k rozhodnutí potřeboval běžný člověk. Nad rámec takového poučení by měl poskytnout informace, o nichž si podle svého nejlepšího přesvědčení myslí, že by mohly zajímat toho pacienta, se kterým právě hovoří. Měl by se podle pacientova chování a podle toho, co o sobě říká, odhadnout, čeho se pacient obává, jakými předsudky trpí, jaké následky by jej zvláště citlivě zasáhly v jeho osobním či pracovním životě či jakou vyznává víru. Tomu by měl přizpůsobit i rozsah poučení. Učiní-li tak, je velmi nepravděpodobné, že by (zejména v našich podmínkách) prohrál soudní spor založený na porušení pravidel o informovaném souhlasu.

Poznámky

1. K tomu blíže článek K účelu souhlasu a poučení. Zpět

2. Giesen, D.: International Medical Malpractice Law, Mohr/Nijhoff 1988, marg.Nr. 488 Zpět

3. což platí i pro běžné následky úspěšného zákroku, konkrétně například jizva po úspěšné operaci, kterou by pacient nevolil, kdyby byl řádně poučen a znal alternativy. Zpět

4. Zajímavou otázkou je, do jaké míry je lex artis závazný pro řešení soudních sporů. Přístup ad 2) a ad 3), popsaný dále, se od sebe liší právě tím, že ad 2) soudy přejímají bez hodnocení názor lékařské profese, zatímco ad 3) jej přezkoumávají. Domnívám se, že skutečnost, že bylo postupováno lege artis, nemusí samo o sobě znamenat, že bylo postupováno v mezích práva. Definice pojmu lex artis přísluší medicíně, lze říci, že se jedná o soubor lékařskou vědou uznávaných postupů. Teoreticky může vzniknout situace, kdy názor lékařské vědy nebude dostatečně splňovat požadavky kladené právem. Jestliže bude například lékařská věda považovat za rozumné, aby se nemocným s nádorovým onemocněním nesdělovala diagnóza, protože to může negativně ovlivnit průběh jejich choroby, ale právo bude v zájmu ochrany jejich svobodné volby požadovat toto poučení za nutné, potom se lékař může dostat do rozporu s právem i tehdy, jedná-li medicínsky ospravedlnitelně. Zpět

5. Zde je nutno poznamenat, že kritériem "rozumnosti" zde již není názor převažující mezi lékaři, ale mezi všemi občany včetně laiků. K posouzení toho, jaké poučení by v konkrétní situaci vyžadoval "rozumný" pacient, si tedy soud již nepřizve znalce z oboru medicíny, ale patrně to posoudí sám. Zpět

6. V anglické právní literatuře se tento reasonable person opisuje někdy jako a man on the Clapham omnibus (což lze snad volně přeložit jako "člověk, kterého potkáte v metru"), účelem tohoto přirovnání je vyjádřit představu "normálního občana". Snad ještě vhodnějším volným překladem by byl oblíbený "průměrný divák TV NOVA". Zpět

7. Včetně iracionálních obav, neodůvodněného odporu k některým druhům zákroků atd. Pacient by měl být též poučen o všech osobách, které se budou na zákroku podílet, je tedy možné, že jeho rozhodnutí může ovlivnit i fakt, že některá z těchto osob je začátečník nebo zákrok provádí jen velmi zřídkakdy a nemá tak potřebné zkušenosti. Je otázkou, zda i takovéto informace je nutno sdělit. Podobně je problematická otázka, zda v některých případech nemusí být obsahem poučení i informace, že existuje u nás ekonomicky nedostupná metoda, kterou si lze zaplatit v zahraničí. Pokud má poučení o zákroku vycházet z potřeb pacienta, měl by lékař v některých případech (např. na základě znalosti pacientovy starostlivosti o zdraví a jeho ekonomické situace) podat i takovou informaci. Zpět