V našem právu je souhlas upraven zejména v § 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb (zákon o péči o zdraví lidu). Zároveň je však také definován v Úmluvě o biomedicíně. Vzhledem k tomu, že se jedná o mezinárodní úmluvu o lidských právech podle čl. 10 Ústavy, je přímo aplikovatelná 1 a má přednost před zákonem. Proto je třeba řídit se především v Úmluvě obsaženou definicí 2.

Jak tedy Úmluva o biomedicíně souhlas definuje? Článek 5, který je základním pravidlem pro oblast souhlasu, zní následovně:
Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.
Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích.
Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. 3

K tomuto pravidlu existují výjimky, popsané v následujících několika článcích Úmluvy, naopak v oblastech vědeckého výzkumu nebo transplantací je úprava souhlasu přísnější. Výjimky se týkají především osob, které nemají způsobilost k právním úkonům, a situací, kdy hrozí bezprostřední riziko. Tyto výjimky z valné části odpovídají situacím, kdy je možno provést zákrok bez souhlasu podle §23 zákona o péči o zdraví lidu.

Z první věty vyplývá zásadní skutečnost, že každý lékařský zákrok provedený bez souhlasu pacienta je protiprávním zásahem do tělesné integrity 4. To znamená, že jeho provedení může zakládat trestněprávní nebo občanskoprávní odpovědnost. O trestný čin se zpravidla jednat nebude, takové jednání bude ve většině případů postrádat společenskou nebezpečnost. Vznik občanskoprávní odpovědnosti bude záviset zejména na tom, zda zákrokem provedeným bez souhlasu vznikla škoda. Není přitom rozhodné, zda byl zákrok proveden v souladu se všemi pravidly lékařské vědy, lege artis. Pokud zákrok nebyl krytý souhlasem, jeho správné provedení nezbavuje lékaře odpovědnosti. To platí i tehdy, když je zákrok úspěšný 5. Předmětem ochrany není v tomto případě zdraví pacienta, ale jeho právo na svobodné rozhodování.

Skutečným výkladovým problémem jsou náležitosti souhlasu. Předem je nutno si uvědomit, že souhlas, který nesplňuje dále uvedené podmínky, není vůbec souhlasem - situace, kdy byl získán vadný souhlas, je tak identická se situací, kdy bylo postupováno zcela bez souhlasu 6 .

Souhlas musí svobodný a informovaný. Celkem pochopitelně není souhlas dán v málo praktickém případě přímého donucení; po lékaři však může být za určitých okolností požadováno, aby si povšimnul, že došlo k nepřímému donucení pacienta k souhlasu, například ze strany rodinných příslušníků. Souhlas není platně dán, ani pokud se pacient následkem nedostatečného poučení mylně domnívá, že zákrok je nezbytný a souhlas proto musí dát.

Souhlas musí být dán předem. Tato podmínka není splněna například tehdy, když je pacient poučen a dotázán na souhlas těsně před operací, zejména pokud již je pod vlivem léků. Souhlas není platný ani tehdy, pokud se pacient domnívá, že v daný moment je již zákrok neodvratný. V praxi se potřebná "doba k rozmyšlení" může u různých zákroků velmi lišit. U drobných zákroků to může být jen okamžik bezprostředně předem, naopak u složitého zákroku, spojeného s velkým rizikem, může být vhodná doba i několik dní.

Pacient musí být poučen o povaze a důsledcích zákroku a o rizicích s ním spojených. Prvním velkým problémem je podrobnost poučení. Teorie praví, že lékař nemusí pacientu na jedné straně výslovně sdělovat evidentní skutečnosti, na druhou stranu nemusí informovat pacienta o technických podrobnostech zákroku. Praktická aplikace je složitá. Je patrně každému dostatečně zřejmé, že operace slepého střeva je prováděna pod anestézií, pacient tedy nemusí být na tuto skutečnost speciálně upozorněn. Na druhou stranu, celková anestézie může být spojena s určitým rizikem, což není obecně známá skutečnost, proto je třeba přece jenom ono poučení provést. Není nutné pacienta poučovat o detailech technického postupu. Pokud však k některé složce zákroku existuje alternativa, která je spojena s jiným typem důsledků a rizik, který by pacient mohl preferovat, je to opět argument pro poučení.

Pokud jde o alternativy léčby, není třeba zmiňovat všechny, včetně těch, které mají výrazně nepříznivé důsledky, jsou zastaralé nebo v daných podmínkách neproveditelné, jsou dostupné pouze v zahraničí atd. Nicméně pokud pacient zcela odmítá některý typ zákroku, například krevní transfúze, je nutno upozornit jej na možnost postupu, ke kterému není transfúze nutná, i kdyby byl tento postup jinak výrazně nevýhodný. Pokud jde o (obvykle složité a drahé) výkony, dostupné pouze v zahraničí, je vhodné informovat pacienta tehdy, pokud z okolností vyplývá, že by i přes finanční náročnost zahraniční alternativu výrazně preferoval.

Zajímavé problémy vyvstávají v souvislosti s otázkou, jaké riziko je třeba zmínit a jaké je již natolik nepravděpodobné, že zmíněno být nemusí. Zahraniční judikatura vytvořila různá kritéria (například riziko nižší než 1% se již zmiňovat nemusí), žádné s těchto kritérií však nelze uplatnit všeobecně. Například procentuálně vyšší riziko zanedbatelných komplikací zmíněno být nemusí, zatímco zcela nízké riziko smrti či paralýzy zmíněno bude. Nižší požadavky na informování o riziku jsou u nezbytných, život zachraňujících zákroků, naopak u čistě diagnostických zákroků se požaduje podrobná informace. Nejpřísnější nároky se kladou na poučení o rizicích u kosmetických zákroků, zde může existovat povinnost informovat i o riziku ve zlomcích promile.

V souvislosti s podrobností poučení se často vedou diskuse o právu lékaře některé informace pacientovi v jeho vlastním zájmu nesdělit. Z části zahraničních rozsudků vyplývá právo (povinnost) zamlčet informace, které by způsobily šok, extrémní strach ze zákroku, které by nepříznivým způsobem ovlivnily možnost úspěchu léčby a podobně. Mnozí autoři však tyto teze napadají s tvrzením, že se jedná o projevy lékařského paternalismu a nepřípustné omezení pacientova práva na rozhodování.

K soudnímu řešení problému dostatečného poučení se ve většině států s rozvinutým medicínským právem se používá tzv. reasonable person standard. Aplikace této pomůcky vypadá tak, že si soud položí otázku, jaké informace by na místě pacienta požadoval průměrný rozumně uvažující člověk, jaká rizika a důsledky by chtěl znát, aby se mohl rozhodnout, zda zákrok podstoupí či ne. Tento standard může být tzv. objektivní (průměrná rozumná osoba) nebo subjektivní (rozumná osoba, mající náboženské přesvědčení, vzdělání, životní styl atd. jako pacient). Druhý přístup znamená, že například pacient-hudebník se bude zvláště zajímat o možnost i na nepatrného rizika ohluchnutí a že bude volit (v extrémním případě) raději zákrok spojený s rizikem smrti než zákrok s rizikem ztráty sluchu. Aby bylo jeho právo na svobodné a informované rozhodnutí dostatečně chráněno, musí být poučen o veškerých rizicích týkajících se sluchu, a poučení, neobsahující tyto informace, nebude platné.

Pacient musí být "řádně" informován, než udělí souhlas se zákrokem. Pokud tedy informace potřebné ke zvážení důsledků a rizik zákroku pacient ve skutečnosti nenabyl, nebude udělený souhlas platný. Z toho vyplývá, že pro právní posouzení existence souhlasu není rozhodné, zda lékař informace "vyslal", ale zda je pacient "přijal a zpracoval". To klade nemalé nároky na komunikační schopnosti lékaře. Je logické, že jiným způsobem bude vypadat poučení pacienta, který je vzděláním také lékař, a jinak poučení pacienta s velmi nízkou inteligencí (opět se aplikuje subjektivní reasonable person standard). Cílem informovaného souhlasu není vychovat z pacientů odborníky na problematiku choroby, kterou jsou postiženi. Jeho cílem, který musí být splněn, nicméně je, aby byl pacientu poskytnut dostatečný základ pro zodpovědné rozhodnutí o způsobu léčby.

I z tohoto stručného shrnutí vyplývá, že požadavky na informovaný souhlas jsou značné. Mnohdy vyžadují, aby lékař měl dostatečné povědomí o osobnosti pacienta, o jeho vztahu k rodině, o jeho preferencích a zvláštnostech. Mezi lékařem a pacientem proto musí existovat vztah důvěry. V případě, že je kontakt mezi lékařem a pacientem pouze neosobní a vzájemná komunikace je zanedbatelná, bude často docházet k nedostatečnému poučení. Újmu utrpí především pacient, neboť bude vystaven zákroku, který by nepodstoupil, kdyby měl dostatek informací, respektive by zvolil alternativu, jejíž riziko a důsledky lépe vyhovují jeho preferencím. I lékař je však vystaven určitému riziku, minimálně nepříjemnostem spojeným s vyřizováním možných stížností. V krajním případě ovšem může dokonce prohrát soudní při, pokud informace bude posouzena jako nedostatečná a souhlas bude neplatný.

Závěrem ještě pár slov k právu pacienta zrušit daný souhlas, či vůbec k jeho právu rozhodovat o své léčbě. S využitím tohoto práva je spojena možnost, že pacient bude volit objektivně nevhodné postupy, nebude tedy léčen efektivně a zdravotnictví budou vznikat zvýšené náklady 7. S pacientovou svobodou rozhodování proto musí být spojena také jeho odpovědnost za tyto náklady. Systém financování zdravotní péče by měl tuto skutečnost zohlednit.

Poznámky

1. Z přímé aplikovatelnosti dle mého názoru vyplývá, že k jejímu provedení není třeba dalšího zákona; v případě soudního sporu se lze dovolávat přímo znění úmluvy. zpět

2. Obecně k Úmluvě o biomedicíně viz článek Úmluva o biomedicíně: Základ pro medicínské právo v ČR? na serveru Právo a medicína. zpět

3. An intervention in the health field may only be carried out after the person concerned has given free and informed consent to it. This person shall beforehand be given appropriate information as to the purpose and nature of the intervention as well as on its consequences and risks. The person concerned may freely withdraw consent at any time. zpět

4. To platí pro jakýkoliv zákrok, ať je jeho intenzita nízká (jako například podání léku nebo běžné vyšetření), nebo vysoká (amputace končetiny). zpět

5. Jednoznačným příkladem by byla například krevní transfúze provedená u Svědka Jehovova, který ji odmítl. I v případě, že by taková transfúze byla nezbytná pro záchranu života a nezanechala žádné nepříznivé následky na zdraví, vznikla by odpovědnost, škodou by byla psychická újma. zpět

6. To nemusí platit bez výjimky. Zejména pokud již dojde k trestněprávnímu sporu (nedbalostní ublížení na zdraví), může mít skutečnost, že bylo poskytnuto alespoň nedostatečné poučení a získán tak alespoň základní, byť "špatně informovaný" souhlas, vliv na posouzení společenské nebezpečnosti činu. Z teoretického hlediska je zde ovšem na místě opatrnost, zejména v občanskoprávní oblasti. Nemělo by dojít k situaci, kdy "špatně informovaný" souhlas bude posuzován stejně jako "dobře informovaný" souhlas. Souhlas není dán, pokud souhlasící neví, s čím souhlasí, "špatně informovaný souhlas" je tedy protimluv. zpět

7. Často se hovoří o tom, že zdravotnictví USA je ve srovnání s Evropou nesmírně drahé, přičemž statisticky nejsou jeho výsledky úměrně lepší. Jednou z příčin může být i velký důraz na pacientovo právo volby, což způsobuje, že pacienti volí neefektivní, mnohdy nadbytečné postupy. Je otázkou, zda pacientova svoboda rozhodování je i za těchto okolností hodnotou zasluhující ochranu. Domnívám se, že ano - pokud si to pacient zaplatí. zpět