K této problematice existuje bohatá literatura 1 . Pro doplnění je třeba ještě uvést, že kromě obecné odpovědnosti za škodu existují zvláštní případy, kdy nemusí být splněny všechny podmínky odpovědnosti. Z nich je pro zdravotnictví významná zejména odpovědnost za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze přístroje nebo jiné věci, jíž bylo při plnění závazku použito podle §421a OZ . Takovými okolnostmi jsou například neočekávané vedlejší účinky léků nebo technické vady přístrojů. Jedná se o objektivní odpovědnost, stačí, aby následkem takové okolnosti vznikla škoda, zavinění se nevyžaduje. I s dalšími ze zvláštních případů odpovědnosti se lze ve zdravotnictví setkat, jde například o odpovědnost za věci odložené nebo vnesené.

Odpovědnost za škodu způsobenou lékařským zákrokem se nicméně řídí podle obecných pravidel stanovených v §420. Jedná se o odpovědnost za konání, nikoliv za výsledek; lékař 2 tedy neodpovídá za to, že zákrok nebyl úspěšný, pokud jej provedl lege artis.V minulosti vznikla otázka, zda je lékařský zákrok "provozní činností" podle §420a. To by znamenalo, že by lékař odpovídal za nepříznivý výsledek zákroku i tehdy, kdyby byl sebelépe proveden. Judikatura se nicméně s tímto výkladem neztotožnila 3.

Pokud se pacient domnívá, že byl poškozen lékařským zákrokem, a požaduje náhradu škody, musí před soudem uspět s tvrzením, že byly splněny podmínky odpovědnosti: existence škody, existence protiprávního jednání žalovaného a příčiná souvislost mezi tímto jednáním a škodou. Tato tvrzení musí náležitě dokázat. Ne vždy je to snadné.

II. Škoda
S prokázáním toho, že škoda vůbec vznikla, bývají obvykle menší potíže než s určením jejího rozsahu. Poškozený má nárok na náhradu veškeré způsobené škody. Ne vždy je však toto pravidlo dodrženo. Podle zákona se hradí:

Zde je nejproblematičtější třetí bod, bolestné a ztížení společenského uplatnění. Právo na toto odškodnění je ryze osobním právem poškozeného, proto po jeho smrti zaniká. Toto pravidlo zvýhodňuje škůdce, který poškozeného rovnou usmrtí, před škůdcem, který způsobí pouze těžkou újmu na zdraví 4.

Pokud jde o rozsah tohoto nároku, je určen vyhláškou 5 . V této vyhlášce je jednotlivým typům poškození zdraví přiřazen určitý počet bodů, jeden bod míval hodnotu 30 korun, což se nyní zvýšilo zhruba čtyřikrát. I tak se ovšem jedná ve srovnání se zahraničím o velmi nízké částky 6 . O těchto problémech pojednávám jinde. Zde zmíním pouze hlavní body kritiky. Především je absurdní, aby se výše odškodnění určovala podle závazné tabulky. Výši je naopak třeba určit podle okolností konkrétního případu, při dodržení zásady plného odškodnění. Lze sice žádat soud, aby přiznal odškodnění vyšší, to však lze podle (dosavadního znění) vyhlášky pouze "ve zvlášť výjimečných případech hodných mimořádného zřetele".

Nízké hodnoty odškodného jsou o to absurdnější, že pod pojem "ztížení společenské uplatnění" spadá patrně veškerý možný výdělek poškozeného mladého člověka, který ještě nezačal pracovat. Jednorázovou částkou ve výši desetitisíců korun tedy mohou být "odbyty" ztracené možnosti skvělých výdělků perspektivního hokejisty či topmodelky (i přes to, že v podobných případech mohou být předpoklady poškozeného dítěte k budoucímu úspěchu zřejmé). Platné řešení patrně není v souladu se zásadou plného odškodnění. Z tohoto a dalších důvodů se domnívám, že je tento předpis v rozporu s mezinárodní smlouvou o lidských právech 7 a jako takový by měl být zrušen.

Teoretické problémy s existencí škody jsou spíše vzácné, nicméně zajímavé; jedná se například o otázku, zda je škodou narození nechtěného dítěte (například následkem špatně provedené sterilizace). Jiným námětem k diskusi je, zda je škodou samotný život dítěte, které se narodilo tak poškozené, že je pro ně život utrpením 8.

III. Protiprávní jednání
Každý (i lékař), je povinen si počínat tak, aby nedocházelo ke škodám, mj. na zdraví. To je obecné pravidlo, uvedené v §415 OZ. V souvislosti s lékařským zákrokem jsou navíc právem stanoveny podrobnější požadavky.

Lékař je povinen především postupovat lege artis, tedy v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy 9 . Je tedy povinen zejména odebrat anamnézu, stanovit diagnózu, určit léčebný postup a zajistit další péči o pacienta po provedení zákroku. Dále je povinen předat pacienta do péče kolegy jiné specializace, pokud se jedná o případ nespadající do jeho vlastní kompetence, s čímž souvisí povinnost zajistit předání informací o dosavadní léčbě.

Dokázat, že lékař nepostupoval lege artis, je pro pacienta často náročné. Znevýhodněn je již tím, že je laik; tento nedostatek lze napravit tím, že požádá o pomoc odborníka, přímo v soudním řízení se využije znaleckého posudku 10 . Nicméně stále zbývá povinnost pacienta dokázat chybu, k čemuž musí mít k dispozici fakta. Tomuto účelu slouží v soudním řízení zdravotnická dokumentace 11 , která je hlavním, a často jediným, důkazním prostředkem. Lékař má povinnost do dokumentace zaznamenávat všechny podstatné okolnosti péče o pacienta. Pokud tuto povinnost nesplní, zbaví pacienta možnosti předložit důkazy, což může vést k neúspěchu žaloby. Pokud by pak byl lékař odpovědný pouze za neuspokojivé vedení dokumentace, mohl by takový výsledek být velmi nespravedlivý (škůdce nemusí hradit škodu díky tomu, že nesplnil svou právní povinnost).

Pro ilustraci modelový příklad: Pacient byl vyšetřen v poledne a večer, vzhledem k výsledkům večerního vyšetření byl okamžitě proveden chirurgický zákrok, který však již pacientovi nepomohl. Znalec před soudem stanovil, že kdyby byl tento zákrok proveden o dvě hodiny dříve, byl by úspěšný. Je pravděpodobné, že už výsledky poledního vyšetření byly varující, lékař se patrně dopustil chyby při jejich interpretaci a proto došlo k prodlení. Záznam o těchto výsledcích však v dokumentaci chybí, postup lékaře nelze zpětně přezkoumat. Poškozený neunese důkazní břemeno a prohraje spor 12.

Další významnou povinností lékaře je poskytnout pacientu poučení a před zákrokem získat jeho svobodný a informovaný souhlas 13 . Jedná se o důsledek nyní obecně uznávané teze, že pacient je při léčení partnerem lékaře a má právo na autonomní rozhodování. Platí přitom, že souhlas je zapotřebí pro každý konkrétní zákrok zvlášť, nestačí tedy obecný souhlas pacienta s tím, že bude léčen, který projevuje již tím, že přijde do nemocnice. 14

Na základě textu Úmluvy (zákrok lze provést pouze poté, co k němu dotyčný udělil souhlas) 15 ,se domnívám, že i u nás platí, že každý lékařský zákrok nekrytý souhlasem je protiprávním zásahem do integrity lidského těla. Pokud tedy následkem takového zákroku vznikne škoda, bude zakládat odpovědnost lékaře, a to i tehdy, byl-li zákrok proveden sebelépe 16 . Znak protiprávnosti bude naplněn již nedostatkem souhlasu, není již tedy třeba jednání non lege artis. Zde je třeba upozornit na důležitost předchozího poučení pacienta. Pokud toto poučení není úplné (například není zmíněno některé důležité riziko zákroku nebo možnost alternativního postupu), následný souhlas není informovaný (takže se ve skutečnosti vlastně o souhlas nejedná) a nedochází tak k vyloučení protiprávnosti zásahu do tělesné integrity.

Je otázkou, a to nejen v našem právu, zda má povinnost dokazovat existenci (a platnost) souhlasu pacient nebo lékař. Obecné pravidlo, že žalobci přísluší dokazování, přisuzuje tuto povinnost pacientovi. I opačný názor by ovšem mohl být odůvodněný. Především, je povinností lékaře zaznamenávat do dokumentace všechny podstatné okolnosti poskytování péče a souhlas se zákrokem takovou okolností bezpochyby je; pokud dokumentace mlčí, bylo by možno uplatnit domněnku, že k souhlasu nedošlo, kterou musí lékař vyvrátit jinak. Dále, pokud správně interpretuji Úmluvu, je souhlas okolností vylučující protiprávnost, má tedy povahu "obrany", je to tedy lékař, kdo tvrdí, že zákrok nebyl díky existenci souhlasu protiprávní a má povinnost toto tvrzení dokázat. Konečně, je velmi náročné prokazovat neexistenci nějaké skutečnosti, což může být důvodem k přenosu důkazního břemene na lékaře, který může existenci souhlasu dokázat snadněji (nejlépe pomocí písemného záznamu v dokumentaci, podepsaného pacientem.

IV. Příčinná souvislost
Nejproblematičtější podmínkou vzniku odpovědnosti je příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním lékaře a vzniklou škodou. Z povahy lidského těla vyplývá, že jen málokdy lze zcela najisto spojit zhoršení zdraví s jedinou konkrétní příčinou. V mnoha případech je velmi pravděpodobné, že právě protiprávní jednání lékaře způsobilo škodu na zdraví, existuje však určitá možnost, že by tato škoda vznikla i bez zásahu lékaře. Pravděpodobnost však nestačí. Příčinná souvislost musí být prokázána s jistotou 17 . Důkazní povinnost poškozeného je tedy velmi tíživá.

Je otázkou právní politiky, zda v případě, že lékař svým protiprávním jednáním poškodil pacienta pouze pravděpodobně, má být zproštěn odpovědnosti zcela. Patrně není zcela vhodné upřít poškozenému nárok na náhradu škody pouze z důvodu, že neprokázal svá tvrzení s naprostou jistotou, pokud se pohybujeme v oblasti, které je určitá míra nejistoty vlastní. Na druhou stranu by nebylo správné automaticky odsoudit žalovaného ve všech případech, kdy existuje pouhá možnost, že způsobil škodu. Zahraniční judikatura reagovala na tuto otázku různě a vyvinula několik způsobů, jak situaci řešit 18.

V některých zahraničních státech je situace podobná jako u nás. Pacient musí prokázat příčinnou souvislost s jistotou, když se mu to nepovede, prohraje spor. V některých státech je však pacientovo procesní postavení usnadněno aplikací určitých "skutkových domněnek". Ty lze použít typicky v případech hrubé nedbalosti lékaře. Teorie vychází z toho, že na základě zkušenosti lze usuzovat, že mezi takovým hrubým pochybením a škodou bývá obvykle příčinná souvislost. Proto je na důkazní břemeno přeneseno z pacienta na lékaře, který musí dokázat opak.

Jiný přístup k otázce příčinné souvislosti spočívá v dělení odpovědnosti za následek, pokud je příčinná souvislost pouze pravděpodobná 19 , v literatuře se používá pojem "loss of chance doctrine". Právní zdůvodnění je následující: Nelze sice s jistotou dokázat, že protiprávní postup lékaře způsobil škodu, lze však s jistotou dokázat, že následkem tohoto postupu byla ztracena určitá šance na uzdravení. Lékař proto hradí pouze část celkové škody, která odpovídá ztracené šanci 20.

Poněkud jiná situace nastává, pokud je protiprávním jednáním lékaře neposkytnutí poučení pacientovi a následná neplatnost souhlasu. Nedostatek souhlasu má vždy za následek újmu na pacientově právu na osobní svobodu, resp. svobodu rozhodování. Ne vždy je však v příčinné souvislosti se škodou na zdraví, protože pacient se mohl pro zákrok rozhodnout i kdyby byl dostatečně poučen a škoda by vznikla tak jako tak. Poškozený bude pochopitelně tvrdit, že kdyby byl informován, nikdy by s tak riskantním zákrokem nesouhlasil a škoda by nevznikla. Soud proto zpravidla požaduje, aby byla informace, chybějící v poučení, dostatečně závažná (typicky tak nesmí chybět informace o riziku ochrnutí nebo smrti následkem zákroku). Otázkou opět zůstává, kdo má ohledně těchto skutečností důkazní břemeno; soud nicméně vychází z naléhavosti zákroku, pacientovy dřívější ochoty přijímat rizika léčby apod.

V. Zavinění
Ve věci možnosti lékaře prokázat, že škodu nezavinil, zmíním pouze jeden závažný problém, který je specifický pro zdravotnictví nedisponující dostatečnými zdroji. Jedná se o situace, kdy sice existuje spolehlivý postup, jak pacientovi pomoci, tento postup je však natolik drahý, že jej není možné aplikovat. Jednodušší je přitom situace, kdy jej není možné aplikovat nikdy, například proto, že potřebné vybavení není vůbec dostupné. Složitější je situace, kdy se tento postup sice provádí, z ekonomických důvodů jej však nelze provést u všech pacientů, kteří by jej potřebovali. Domnívám se, že i když dojde v takové situaci ke škodě, může mít lékař možnost zbavit se odpovědnosti, pokud po něm nelze spravedlivě požadovat, aby drahý postup zvolil vždy, a pokud prokáže rozumnost kritérií, které používá, když volí, který z pacientů dostane lepší a dražší péči.

Toto je jeden z problémů, při jehož řešení neposkytují právní systémy západních zemí příliš inspirace, a který blízce souvisí s tématem financování zdravotní péče. Domnívám se, že i tady by měly být zohledněna svoboda volby samotného pacienta, související ovšem s jeho povinností nést náklady zvolené péče.

VI.
Závěrem je nutno alespoň krátce zmínit ustanovení §441 OZ 21 , upravující spoluzavinění poškozeného. Při posuzování, zda se pacient podílel na vzniku škody, lze využít nejen obecnou povinnost každého předcházet škodám, ale (případně s využitím analogie) i obsah jiných zákonů, například §12 zákona o veřejném zdravotním pojištění 22 . Z těchto povinností je zejména důležitá povinnost dodržovat stanovený léčebný režim.

Na tento článek budou navazovat další, rozebírající jednotlivé složky odpovědnosti podrobněji. Domnívám se, že nejpozději se vstupem do EU nastane v této oblasti podobný rozvoj jako v současných členských státech, snad ještě o něco rychlejší, neboť náš právní řád se bude i v tomto patrně muset urychleně přizpůsobit. Některá základní pravidla již byla převzata do našeho práva Úmluvou o biomedicíně, další snad bude možno nalézt v připravovaných zákonech, zejména v zákoně o zdravotní péči. Hlavní úlohu ovšem bude hrát judikatura.

Poznámky
1. Občanské právo, Codex 1996, díl 2.(závazkové právo); komentář k občanskému zákoníku. Zpět

2. Za případnou škodu podle občanského práva zpravidla odpovídá zdravotnické zařízení; lékaři v zaměstnaneckém poměru odpovídají za škodu pracovněprávně. Různě se také posuzuje odpovědnost sestry, lékaře, primáře, vedoucího zdravotnického zařízení atd., řídící pracovníci zejména odpovídají za organizaci práce podřízených, k tomu viz Stolínová, Mach, Právní odpovědnost v medicíně, kapitola 8. Otázkou, kdo může být žalobcem a kdo může být žalovaným, se zabývám jinde, zde pro zjednodušení používám pojmy "pacient" a "lékař". Zpět

3. což lze považovat za správné; viz rozsudek Krajského soudu v Hradci Králové 25 Co 167/97. Zpět

4. V některých zahraničních systémech platí, že je toto právo převoditelné a děditelné. Jedná se patrně o správné řešení. Zpět

5. Vyhláška č. 32/1965 ve znění několika novel; nejnovější úprava byla provedena koncem minulého roku, text zde bude brzy k dispozici. Zpět

6. K tomu viz další články na našich stránkách Právo a medicína, které budou postupně přidávány. Zpět

7. Úmluva o biomedicíně, čl.24 - právo na "fair compensation", "spravedlivé" je zřejmě pouze plné odškodnění. Pro srovnání, v Rakousku neexistuje pro výši odškodného závazný předpis. Soudy nicméně příznávají za v podobných případech podobná odškodnění, částky se pouze mírně zvyšují vzhledem k inflaci. Pro orientaci slouží takzvaná "Schmerzengeldtabelle", kterou lze nalézt například v komentáři k ABGB a která uvádí stručné výtahy z rozsudků, obsahující popis skutkového stavu a přisouzenou částku. Zpět

8. Tyto dva typy případů byly řešeny zahraniční judikaturou. První z nich, tzv. "wrongful birth", nyní za škodu považován je, rodičům může být přiznána náhrada výživného a matce bolestné. Druhý, tzv. "wrongful life" byl odmítnut na základě nemožnosti posuzovat hodnotu života ve srovnání s tím, kdyby vůbec nevzniknul. Zpět

9. Úmluva o biomedicíně, čl.4. Obsah tohoto pojmu je vymezen jednak právními předpisy (např. §55 zák.č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu), jednak samotnou medicínskou vědou. Zpět

10. Zde je třeba upozornit na problémy se znaleckými posudky, jejichž nestrannost může být někdy ovlivněna pocitem kolegiality. Na druhou stranu mohou být i nespravedlivě přísné, znalec hodnotí lékařův postup v klidu a se znalostí všech skutečností, zatímco lékař musí často jednat v časové tísni a při nedostatku informací. Zpět

11. Dokumentace neslouží samozřejmě pouze jako důkaz proti lékaři; lékař se na ni naopak mnohdy může spolehnout jako na důkaz svého správného postupu. Zpět

12. Judikatura mnoha států EU se již před několika lety sjednotila na tom, že pokud dokumentace neexistuje nebo je neúplná, přenáší se důkazní břemeno ohledně chybějících záznamů na žalovaného. Má se přitom za to, že pokud vyšetření není dokumentováno, nebylo vůbec provedeno (což by zakládalo odpovědnost za postup non lege artis). Lékař může nicméně dokázat opak například pomocí svědků. Porušení povinnosti lékaře vést pečlivě dokumentaci má tak za následek zhoršení jeho (ne pacientova) procesního postavení. Zpět

13. Úmluva o biomedicíně, zejména čl. 5; to, že souhlas musí být "svobodný a informovaný", podobně jako další jeho aspekty (podání informace včas, v jazyce, kterému pacient rozumí atd.) lze dovodit i výkladem samotného pojmu "souhlas": nelze patrně platně souhlasit pod nátlakem, ani se o souhlas nejedná, když souhlasící neví, s čím souhlasí nebo nemá nezbytný čas na rozmyšlenou. Zpět

14. Není ovšem patrně třeba zvláštního soulasu k zákroku, který zjevně souvisí s jiným zákrokem a pacient s tím samozřejmě počítá. Souhlas například s operací slepého střeva tak bude zahrnovat i souhlas s anestézií. Samozřejmě poučení o rizicích této operace musí zahrnovat i rizika spojená s anestézií. Zpět

15. An intervention in the health field may only be carried out after the person concerned has given free and informed consent to it. Zpět

16. samozřejmě s ohledem na zákonné výjimky, jako je krajní nouze nebo povinné léčení nemocných trpících infekční chorobou; zde souhlas není třeba. Zpět

17. R 21/1992: Příčinná souvislost mezi zaviněným protiprávním jednáním žalovaného a vznikem škody na zdraví musí být bezpečně prokázána, nestačí tu pouhá pravděpodobnost; nelze ji však vylučovat jen z toho důvodu, že protiprávní jednání škůdce dovršilo již stávající nepříznivý zdravotní stav poškozeného. Pokud některou ze skutečností, jež přicházejí v úvahu jako příčiny vzniku škody, bez nichž by škodlivý následek nebyl nastal, je třeba posoudit z toho hlediska, zda šlo o jednání nebo opomenutí protiprávní; přitom důkazní povinnost ohledně protiprávního úkonu i příčinné souvislosti má poškozený žalobce. Zpět

18. Podrobnější informace o následujících právních institutech budou k dispozici v dalších článcích na stránkách Právo a medicína, včetně příkladů jejich praktické aplikace. Zpět

19. Pro ilustraci tzv. "baby Ruth case", kdy došlo k non lege artis prodlení při léčbě a vznikla škoda na zdraví, nicméně nebylo jisté, zda by tato škoda nevznikla i při správné léčbě. Soud rozhodl, že žalovaný neodpovídá přímo za poškození. Odpovídá však za ztrátu šance předejít škodě. Tato šance by byla v případě správné léčby asi 25%. Proto byl odsouzen k náhradě 25% vzniklé škody na zdraví (procento šance stanovil znalec). Zpět

20. Určitou paralelou by byla situace, kdyby byl někomu zničen los z loterie. Škůdce by nehradil hodnotu výhry v loterii, neboť tento los nemusí nutně vyhrát; tento los však vyhrát může. Proto by se vypočítala pravděpodobnost, že právě tento los vyhraje, a škůdce by uhradil dané procento z výhry. Zpět

21. Byla-li škoda způsobena také zaviněním poškozeného, nese škodu poměrně; byla-li škoda způsobena výlučně jeho zaviněním, nese ji sám. Zpět

22. § 12 zák.č. 48/1997 Sb. Pojednává o povinnostech pojištěnce, lze však patrně předpokládat, že se použijí analogicky i pro ostatní pacienty. Na základě §12 je pojištěnec povinen mj. poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim, podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy, dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví atd. Zpět